Risco dos medicamentos usados na internação para o parto na amamentação.

Tempo de leitura: 22 minutos

Classificação do Risco.

O uso de medicamentos no pós-parto quando ainda está fazendo a amamentação, de imediato é altamente prevalente, podendo chegar a quase a totalidade das puérperas1, fato relevante, pois pode ser motivo para a não amamentação. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o aleitamento materno até pelo menos os 2 anos de vida e de forma exclusiva até o sexto mês2, pois a amamentação está relacionada com várias vantagens nutricionais, imunológicas, cognitivas, psicoafetivas, econômicas e sociais3, porém o tempo de amamentação no Brasil e em vários outros países continua abaixo dessa recomendação4. Segundo Victora et al.5, se a amamentação fosse ampliada a nível quase universal, poderia prevenir 823 mil mortes de crianças menores de 5 anos a cada ano e 20 mil mortes por câncer de mama, tendo como benefício adicional a economia de 300 bilhões de dólares.

Deve-se ter cautela na tomada de decisão sobre se o medicamento é seguro, avaliando o risco para o bebê e o benefício para a mãe6. A biodisponibilidade oral dos medicamentos no trato gastrointestinal dos lactentes também precisa ser considerada, visto que muitos medicamentos não são absorvidos pelo seu sistema gastrointestinal. Maior quantidade de medicamentos pode ser transferida para o leite materno na fase colostral, contudo apenas doses mínimas são transferidas para o lactente, em razão do volume limitado de colostro. Por outro lado, com o leite maduro, tem-se volume maior, mas menos medicamentos são transferidos para o leite materno por causa do estreito contato das junções entre as células7. As características relacionadas ao fármaco, como peso molecular, lipossolubilidade, ligação às proteínas plasmáticas e meia-vida, também são muito importantes para determinar a quantidade que chega ao leite materno3.

Sabe-se que o uso de medicamentos pelas mães pode influenciar o sucesso da amamentação. Estudos sugerem que mais de 50% das mulheres no período pós-parto precisam usar pelo menos um medicamento8. Levando em conta o fato de que essas mulheres podem interromper a amamentação ou não aderir ao tratamento por receio de expor o bebê ao fármaco por meio do leite materno9, avalia-se como de suma importância entender os riscos dos medicamentos para a mãe e para o bebê, assim como conhecer as classificações de risco existentes.

As principais classificações de risco dos medicamentos na amamentação, e também as mais citadas, são as estabelecidas pelo Ministério da Saúde do Brasil (MS)10, pela Academia Americana de Pediatria (AAP)11, pela OMS12 e por Newton e Hale13. Elas contemplam informações sobre fármacos e aleitamento, orientando os profissionais de saúde quanto ao uso de medicamentos nessa fase da vida das mulheres14, no entanto essas publicações devem ser constantemente atualizadas para proporcionar maior segurança aos profissionais de saúde que prestam assistência à lactante, pois medicamentos surgem a cada dia no mercado e ainda, em algumas situações, as informações são controversas.

O objetivo do presente trabalho foi classificar os medicamentos usados durante a internação para o parto por mulheres participantes da coorte de nascimentos de Pelotas de 2015, quanto ao risco na amamentação, mediante diferentes fontes de informação, verificando as discordâncias entre elas e descrevendo as possíveis interferências na amamentação ou na saúde do bebê.

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O método.

Estudo transversal realizado de junho a outubro de 2015, inserido no acompanhamento perinatal da coorte de nascimentos de Pelotas de 2015. Mais detalhes sobre a coorte de 2015 podem ser encontrados no artigo metodológico15.

Diariamente, entrevistadoras treinadas fizeram a coleta dos dados por meio dos prontuários das mães, após a alta hospitalar, referentes à prescrição e ao uso de medicamentos durante todo o período de internação para o parto. Também foram coletadas as informações: hospital de internação; tipo de anestesia (raquianestesia; peridural; tópica; geral; nenhuma); e tipo de parto (vaginal ou cesariano).

Os dados sociodemográficos das mães foram obtidos em entrevista logo após o parto, ainda no hospital, por entrevistadoras treinadas. Analisaram-se as variáveis: idade (categorizada em: 13-19, 20-30 e 31-45 anos completos), classificação econômica, conforme a Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa16 (A, B, C e D/E), cor da pele autorreferida (branca, preta e parda) e escolaridade (categorizada em: 0-4, 5-8, 9-11 e 12 anos ou mais de estudo).

Os medicamentos utilizados pelas mães foram classificados quanto ao risco para a amamentação de acordo com o manual do MS10, a OMS12, a classificação de Newton e Hale13 e a AAP11. Essas classificações colocam os medicamentos em categorias de risco para uso na lactação pelos efeitos indesejados no lactente ou na produção láctea.

A classificação de Newton e Hale considera as categorias:

  • nível 1 (L1): compatíveis;
  • nível 2 (L2): provavelmente compatíveis;
  • nível 3 (L3): possivelmente compatíveis;
  • nível 4 (L4): possivelmente perigosos;
  • nível 5 (L5): contraindicados13.

O manual do MS utiliza as cores verde, vermelho e amarelo para a classificação dos medicamentos, que indicam, respectivamente, uso compatível com a amamentação, uso contraindicado e não possuem informações seguras sobre seu uso durante a amamentação (criterioso)10. A AAP classifica os medicamentos em:

  • Grupo A: compatível;
  • Grupo B: criterioso;
  • Grupo C: contraindicado;
  • Grupo D: efeitos desconhecidos nos lactentes, mas requerem cuidado11.

A OMS classifica os medicamentos como uso compatível, uso criterioso e evitáveis durante a amamentação17.

Levando em conta que cada fonte utiliza critérios diferentes para classificar os medicamentos, os autores consideraram concordantes para fim de comparação entre as classificações:

  • categoria compatível com a amamentação: L1 e L2 (Newton e Hale), A (AAP), compatível (OMS e MS);
  • categoria uso criterioso: L3 (Newton e Hale), B e D (AAP), criterioso (OMS e MS);
  • categoria contraindicado: L4 e L5 (Newton e Hale), C (AAP), evitável na amamentação (OMS), contraindicado (MS).

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As informações foram digitadas em tablet e transferidas para o computador, sendo os dados analisados no pacote estatístico Stata versão 12.0 (StataCorp., College Station, TX, Estados Unidos). Foi realizada análise descritiva. Em primeiro lugar, a prevalência de medicamentos em cada classe de risco (compatível, criterioso, contraindicado) foi detalhada. Depois, foram calculadas as frequências absolutas e relativas de cada medicamento utilizado. Para as variáveis contínuas se calcularam a média e o desvio padrão (DP), ou mediana e intervalo interquartil (IQR), quando a distribuição não foi normal. Para as variáveis categóricas, foi calculada a proporção de cada categoria da variável. Também se calcularam a proporção de medicamentos com classificação concordante em cada categoria de risco e a proporção total com seus intervalos de confiança de 95%, para os medicamentos concordantes e discordantes.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, sob número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 26746414.5.0000.5313.

O resultado.

Participaram do estudo 1.409 mulheres, com média de idade de 27 anos (DP = 7, mínimo = 13 e máximo = 45 anos). Delas, 70,3% tinham cor da pele branca, 15,4% preta e 14,3% parda. A maioria (48,7%) pertencia à classe econômica C, e 33,9% tinha entre 9 e 11 anos de escolaridade.

O parto cesariano foi o mais frequente, assim como a raquianestesia, ambos com 67% cada um. A descrição detalhada das características sociodemográficas e de internação da subamostra estudada pode ser encontrada em trabalho anterior18. Após análise (não mostrada nos resultados, pois foi realizada somente para fins comparativos), evidenciou-se que as mães participantes deste subestudo são semelhantes às demais da coorte no que se refere às características sociodemográficas.

A mediana de medicamentos utilizados pelas mães foi 6 (intervalo interquartil – IQR25-75 3 – 9), sendo 14.673 o número total de medicamentos. O total de fármacos diferentes utilizados foi 143. Na Tabela 1 estão apresentadas as porcentagens dos medicamentos usados considerados compatíveis, criteriosos ou contraindicados em cada uma das classificações empregadas. O número de medicamentos possíveis de serem classificados foi diferente entre as fontes, pois estas não continham todos os medicamentos utilizados. Pelo manual do MS foi possível classificar 112 (78,3%) medicamentos; pela classificação de Newton e Hale, 38 (26,6%); 49 (34,3%) pela AAP; e 65 (45,5%) pela OMS. Entre os medicamentos utilizados, 71 (49,7%; IC95% 41,2 – 58,1) foram considerados compatíveis independentemente da fonte de classificação. Apenas dois (1,4%) foram vistos como contraindicados de acordo com o MS e com Newton e Hale. A OMS foi a classificação que enquadrou mais medicamentos estudados na categoria evitáveis na amamentação, apontados pelos autores como contraindicados (n = 9 / 6,3%).

Tabela neste link.
Número e porcentagem dos medicamentos classificados como compatíveis, criteriosos e contraindicados em cada uma das classificações*: n = 143 diferentes tipos de medicamentos.

Haja vista a concordância entre pelos menos duas classificações, do total de medicamentos utilizados (n = 143), 49,7% (71; IC95% 41,2 – 58,1), foi classificado como compatível, podendo ser administrado durante a amamentação. Por outro lado, 11,9% (17; IC95% 7,1 – 18,4) foi classificado como de uso criterioso, e 1,4% (2; IC95% 0,7 – 5,0) contraindicado. Encontraram-se discordâncias para 28 (19,6%; IC95% 13,4 – 27,0) medicamentos, e de 25 (17,5%; IC95% 11,6 – 24,7) não havia informações.

O Quadro 1 traz os medicamentos mais utilizados no período de internação para o parto (frequência superior a 10%) que não apresentam discordâncias entre as classificações estudadas. Entre eles, estão ocitocina (n = 1.372/97,4%), que é compatível com a amamentação quando usada por curto período de tempo. Seu uso prolongado deve ser evitado, já que pode causar dependência materna17. Na sequência, vêm lidocaína (n = 1.058; 75%), paracetamol (n = 767; 54,4%), dipirona (n = 730; 51,8%), ondansetrona (n = 512; 36,3%), bupivacaína (n = 374; 26,5%) e fentanil (n = 156; 11,1%).

Quadro neste link.
Classificação de risco para o lactente dos medicamentos utilizados durante a internação para o parto que não apresentaram discordâncias entre as classificações e a frequência de uso pelas mães: subamostra* da coorte de nascimentos de Pelotas (RS) de 2015 (n = 1.409).

Por outro lado, os medicamentos mais empregados que exibiram discordâncias entre as classificações foram a morfina (n = 905) – classificada pelo MS como de uso criterioso, por Newton e Hale como possivelmente compatível (L3) e pela AAP e OMS como compatível – , seguida da hioscina (n = 324), classificada pelo MS como criterioso e pela AAP como compatível, e da metoclopramida (n = 256), que o MS considera compatível, a AAP classifica como de efeitos desconhecidos e a OMS recomenda evitar na amamentação. O metronidazol e o haloperidol são considerados compatíveis com a amamentação de acordo com o MS e a OMS recomenda evitá-los, mas foram utilizados por 1,6 e 0,1% das mães desta pesquisa, respectivamente. A ciprofloxacina foi classificada como compatível pela AAP, como possivelmente compatível por Newton e Hale, como de uso criterioso pelo MS e evitável na amamentação pela OMS (Quadro 2).

Quadro neste link.
Classificação de risco para o lactente dos medicamentos utilizados durante a internação para o parto que apresentaram discordâncias entre as classificações e sua frequência de uso pelas mães: subamostra* da coorte de nascimentos de Pelotas (RS) de 2015 (n = 1.409).

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A discussão do estudo.

Este estudo objetivou classificar os medicamentos usados durante a internação para o parto quanto aos riscos na amamentação, utilizando quatro fontes e verificando a concordância entre elas. Do total de medicamentos utilizados, praticamente a metade foi considerada compatível com a amamentação, enquanto 6% foi contraindicado. Para um quinto dos medicamentos encontramos discordâncias entre as classificações.

Podemos destacar como limitação deste estudo a dificuldade de conciliar, na mesma categoria de risco, medicamentos classificados por diferentes fontes, pois recorrem a nomenclaturas diferentes para estabelecer os riscos, o que levou os autores a realizar uma reclassificação, para tentar encontrar concordâncias e divergências no que se refere ao risco do medicamento no momento da amamentação. Essa falta de padronização e a discordância entre as classificações podem gerar insegurança nos profissionais de saúde, ocasionando, muitas vezes, dúvida sobre se o medicamento é compatível ou não com a amamentação, o que pode levar à descontinuação desta ou do medicamento que seria necessário.

Os principais fatores que podem explicar essas discordâncias são:

  • o uso de critérios de risco e classificações diferentes entre as fontes;
  • o tipo de evidência utilizado pelas fontes para fundamentar suas recomendações;
  • a atualização de cada fonte (edição).

No estudo de Long e Montouris19 com base nas respostas de questionários aplicados a 202 profissionais que participaram da reunião anual do American College of Physicians em 2003, em que 92% desses indivíduos eram médicos, foi relatado que mais de 50% destes não têm o conhecimento de que a maioria dos medicamentos anticonvulsivantes é segura quando administrada durante a amamentação. Portanto, a constante atualização sobre segurança dos medicamentos é fundamental para evitar a interrupção da amamentação. Os médicos devem optar por prescrever medicamentos já estudados quanto à sua segurança na amamentação1.

No que se refere à escolha das fontes utilizadas, o uso da classificação da OMS deu-se pelo fato de esta ser mundialmente conhecida e o do MS por o estudo ter sido realizado neste país. As outras duas foram as mais citadas em artigos científicos – a da AAP foi a que mais encontramos em citações. A classificação da Food and Drug Administration (FDA) não foi apontada aqui, pois em junho de 2015 entrou em vigor uma nova classificação da FDA, Pregnancy and Lactation Labeling Rule, para uso de medicamentos na gravidez e lactação. Assim sendo, tendo em vista que estava sendo incorporada recentemente e que não nos permitia compará-la com as demais classificações que já estavam sendo analisadas no estudo, optamos por não utilizá-la, pois não coloca os medicamentos em categorias de risco, e sim expõe os riscos para o lactente ou para a produção de leite.

Das quatro classificações estudadas, a que contemplou maior número de medicamentos foi a do MS (n = 112), seguida da classificação da OMS (n = 65). As classificações de Newton e Hale e da AAP apresentaram número reduzido de medicamentos (38 e 49, respectivamente). Olhando em termos de recomendação de uso durante a amamentação, a classificação da OMS é a que tem o maior número de medicamentos contraindicados, parecendo ser a classificação mais rigorosa.

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Em relação à nomenclatura empregada pelas classificações apontadas, todas, com exceção a de Newton e Hale, são bem claras e objetivas. No caso da de Newton e Hale, foi difícil caracterizar a diferença entre L2 (provavelmente compatível) e L3 (possivelmente compatível). Assim sendo, com a finalidade de poder comparar as classificações e pensando na maior segurança para o lactente, optamos por agrupar L2 e L1 (compatível). L3 foi considerado criterioso a exemplo das demais classificações, e L4 (possivelmente perigoso) , agrupado com L5 (contraindicado).

Na discussão dos resultados, foi dada ênfase para os medicamentos que apresentaram discordâncias nas classificações estudadas e/ou cujos efeitos foram considerados importantes. Os medicamentos cujas discordâncias foram maiores e tiveram maior prevalência de uso foram morfina, hioscina, metoclopramida, prometazina, iodopovidona, atropina e efedrina.

O analgésico narcótico morfina (n = 905) é excretado em baixas concentrações no leite materno20,21. A OMS e a AAP consideram seu uso compatível com a amamentação11,12,17. Já o MS8 e Newton e Hale13 o consideram de uso criterioso. Apesar de a AAP classificar esse fármaco como seguro, recomenda que seu valor sérico seja mensurado nos bebês11, procedimento que na prática clínica é difícil de ser realizado21. A morfina pode causar efeitos significativos na sucção dos lactentes, apneia, bradicardia, cianose13,17 e sedação10. O tratamento prolongado, em altas doses, pode aumentar sua concentração plasmática, estando presente no leite materno, e deve ser avaliado o risco-benefício da amamentação13,17,22. O MS recomenda, quando há dependência materna por opioides, suspender a amamentação10.

A hioscina (n = 324) é classificada como de uso criterioso pelo MS10 e compatível com a amamentação pela AAP11. Apesar de os neonatos serem sensíveis a efeitos anticolinérgicos22, a AAP considera a hioscina segura, talvez pelo fato de ela ser excretada no leite materno em quantidades insignificantes, não sendo reportados efeitos secundários nos lactentes10,21.

A metoclopramida (n = 256) é classificada como compatível com a amamentação de acordo com o MS10, a OMS12 contraindica o seu uso, e a AAP11 classifica-a como de uso criterioso. Ela é excretada no leite materno, ocorrendo seu acúmulo após doses repetidas. Esse fármaco estimula a liberação de prolactina em mulheres com produção de leite diminuída ou inadequada10,17,23. O MS considera o medicamento compatível quando usado por curto período. Quando utilizado por mais de quatro semanas, foram descritas agitação, sedação e manifestações extrapiramidais na nutriz10, e nos lactentes podem ocorrer problemas no desenvolvimento neural17 e sintomas de desconforto gastrointestinal21. A metoclopramida aparentemente não apresenta risco para o lactente com o uso de doses maternas de até 45 mg por dia21.

A prometazina (n = 189) é considerada pela OMS12 e pelo MS10 compatível com a amamentação quando administrada em dose única, mas Newton e Hale13 consideram-na de uso criterioso. Quando utilizadas doses repetitivas, devem-se monitorar alguns efeitos adversos, como sonolência10,17, boca seca, sintomas extrapiramidais e risco de apneia13 nos lactentes. Já na lactante, é possível que o fluxo do leite seja reduzido10.

Quanto à iodopovidona (n = 153), devem-se evitar aplicações tópicas repetitivas da solução, pois pode ser absorvida e concentrar-se no leite materno, atingindo nível tóxico no lactente. Portanto, não é recomendado seu uso crônico e recomenda-se monitorar a função tireoidiana do bebê10. A AAP11 considera a substância compatível com a amamentação; o MS10, de uso criterioso; e a OMS12 contraindica seu uso. Aconselha-se monitorar os lactentes para hipotireoidismo17, pois foi observado que os recém-nascidos alimentados com leite materno de mães que fizeram uso desse medicamento tiveram aumento de 25 a 30 vezes na taxa de hipotireoidismo congênito em comparação com bebês alimentados com mamadeira21. O MS relata que podem ocorrer aumento do nível de iodo no leite materno e, consequentemente, alteração da concentração neonatal do hormônio estimulante da tireoide10,21. Esse aumento do nível do iodo no leite materno causa odor forte na pele do bebê11,21.

Atropina (n = 129) é classificada como compatível pela OMS12 e pela AAP11 e de uso criterioso pelo MS10. É excretada no leite materno em pequena quantidade, sendo o pico de concentração plasmática em uma hora10. Quando utilizada em doses elevadas, pode causar diminuição da lactação. Apesar de neonatos serem suscetíveis a efeitos anticolinérgicos, a AAP e a OMS consideram esse fármaco seguro22.

A efedrina (n = 103) é classificada como compatível durante a lactação pela OMS12 e AAP11 e de uso criterioso de acordo com o MS10. Há recomendação de monitorar irritabilidade e sono perturbado nos lactentes10,17, efeitos que se resolvem espontaneamente 12 horas após a suspensão da amamentação21. Nas mães, deve-se monitorar a diminuição da produção de leite10.

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A metilergometrina (n = 89) é classificada como compatível com a amamentação de acordo com a OMS12 e de uso criterioso pelo MS10. Ela é excretada no leite materno, podendo causar ergotismo24, vômitos, diarreias e convulsões no bebê25, e na mãe pode ocorrer inibição da lactação e da prolactina17,24. Na vigência do uso desse fármaco, o crescimento do lactente deve ser rigorosamente acompanhado3.

O benzodiazepínico diazepam (n = 35) e seus metabólitos são excretados no leite materno21, porém a OMS classifica-os como compatíveis com a amamentação se administrados em dose única. Já em doses repetitivas, deve-se evitá-los quando possível12. O MS10 e a AAP11 consideram o fármaco de uso criterioso. Se necessário o uso de um benzodiazepínico, devem-se preferir os de curta duração10,17. Esse medicamento, quando utilizado pelas lactantes, provocou efeitos adversos nos bebês, como lentidão, sedação17, baixa sucção10, perda de peso, apneia, irritabilidade, risco mínimo de depressão do sistema nervoso central26 e eletrocardiograma consistente com o uso de fármaco sedativo10. Esses efeitos podem estar presentes se a amamentação ocorrer menos de oito horas após o uso do medicamento, pois o pico de concentração no plasma materno ocorre entre uma e duas horas após a administração10 e quando o infante é prematuro ou tem baixo peso17,21.

Foi encontrado na urina do neonato o metabólito ativo (oxazepam), porém no plasma materno e no leite não foi detectada a substância, mesmo o bebê apresentando longo tempo de meia-vida. É conhecido que doses maiores que 30 mg por dia de diazepam devem ser evitadas durante a lactação, enquanto doses de 10 mg ou menores não produzem importantes efeitos adversos nos infantes. Entretanto, mais recentemente, efeitos significantes têm sido notados com doses entre 6 e 10 mg22.

Em relação ao metronidazol (n = 23), a OMS12 contraindica seu uso, a AAP11 considera-o de uso criterioso, e o MS10, compatível com a amamentação. Ocorre pouca absorção sistêmica com seu uso tópico, quando utilizado em doses baixas, e em terapia de curta duração não interfere na amamentação20. Todavia, se a exposição for prolongada, apresenta risco potencial de toxicidade27. Esse fármaco é excretado no leite materno, podendo causar alguns efeitos adversos nos lactentes, como diarreia, intolerância à lactose21 e modificação da flora intestinal do bebê6, além de o leite apresentar gosto desagradável. Portanto, recomenda-se descontinuar a amamentação por 12-24 horas após o uso pela mãe11,20,27. Uma alternativa para não ocorrer a descontinuação da amamentação nesse caso é retirar o leite do peito e conservá-lo em refrigerador, a fim de amamentar o bebê durante esse período12. Estudos australianos mostram que um terço dos médicos e farmacêuticos não está ciente de que o metronidazol é compatível com a amamentação quando utilizado como recomendado6.

Como perspectivas futuras, é importante a realização de estudos com os medicamentos utilizados por puérperas, analisando seus efeitos sobre a produção de leite e sobre desfechos importantes no bebê a curto e a longo prazo, a fim de confirmar a compatibilidade dessas substâncias com esse período de vida das mulheres.

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Faz-se relevante que a mãe e o profissional de saúde conheçam os riscos dos medicamentos utilizados durante o período de amamentação, para que esta não seja interrompida caso seja necessário o uso de medicamentos, ou para que a paciente não deixe de utilizar algum medicamento que ela necessita por conta da preocupação de que ele cause algum risco para a criança, assim como, caso o medicamento não seja seguro, interrompa a amamentação ou procure outra opção terapêutica mais segura.

Gabriel Amorim
Farmacêutico

Referência
SILVEIRA, Marysabel Pinto Telis et al . Classificação de risco dos medicamentos usados na internação para o parto na amamentação: coorte de nascimentos de Pelotas/2015. Rev. bras. epidemiol.,  Rio de Janeiro ,  v. 23,  e200026,    2020 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2020000100423&lng=en&nrm=iso>

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