Tratamento de depressão no idoso com Fluoxetina.

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Estudo.

O envelhecimento humano é um processo natural de vulnerabilização. As políticas públicas brasileiras vêm recebendo suporte da ciência e de grupos de pesquisa para o melhor entendimento desse processo.8 , 9 Esse suporte auxilia a explicação de fenômenos importantes para o aprimoramento e a consolidação de programas e, até mesmo, para a denúncia de possíveis prejuízos causados por determinadas tecnologias em saúde. O processo de transição demográfica e epidemiológica impõe desafios quanto à saúde das pessoas, ao envelhecimento e ao treinamento dos profissionais no atendimento básico acerca do diagnóstico, manutenção e tratamento dos idosos em relação aos quadros depressivos.

Aqui discutimos a importância da multidisciplinariedade do tratamento da depressão do idoso no Brasil para além da farmacoterapia realizada com a prescrição dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), com enfoque na importância da formação profissional e do aprimoramento das políticas de saúde para essa parcela específica da população.

DEPRESSÃO NO IDOSO

A depressão nos idosos é causada por fatores biológicos, psicológicos e sociais, como outros transtornos mentais. Os sintomas depressivos nessa população são mais comuns em mulheres de idades mais avançadas ou quando associados à doença de Alzheimer e constituem-se preditores para o desenvolvimento de demência.1 Frequentemente, a doença se manifesta em indivíduos que vivem sob adversidades psicossociais como, por exemplo, rompimento com a família, perda de contatos sociais, história anterior de quadros depressivos, eventos de vida estressantes, viuvez, viver em clínicas ou casas de repouso, ter baixa renda e pouco suporte social. Ademais, a incidência do quadro em idades mais avançadas indica que as morbidades e a fragilidade são os fatores mais importantes na etiologia dessa doença.1 , 11

O tratamento da depressão no idoso deve contemplar todos os fatores envolvidos no transtorno, i.e., com a combinação entre a psicoterapia e a farmacoterapia. É consenso que qualquer uma dessas terapias, isoladamente, não é eficaz para a remissão dos quadros depressivos no envelhecimento.13

MEDICALIZAÇÃO

Quanto à farmacoterapia, o uso de antidepressivos em idosos evoluiu no decorrer dos anos.13 Desde a introdução dos ISRS no mercado, entre 1980 e 1990, desenvolveu-se preferência por esse tipo de medicamento. Apesar de esses fármacos serem metabolizados por isoenzimas do citocromo P450 (o que aumentaria a possibilidade de interações farmacológicas com outros fármacos metabolizados pela mesma via), eles apresentam menor risco de reações adversas quando comparados aos demais antidepressivos anteriormente disponíveis no nível primário de saúde, como os tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase.4

Além disso, por causa das variações entre as doses, da duração dos tratamentos e da pouca ocorrência de efeitos adversos, o uso de ISRS consolidou-se como a primeira escolha para o tratamento desses pacientes. Os princípios ativos mais importantes nessa linha de base seriam o cloridrato de sertralina, o escitalopram e venlafaxina; porém, o cloridrato de fluoxetina é, certamente, o mais utilizado atualmente.13

No Brasil, a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais a relaciona apenas o cloridrato de fluoxetina dentro dessa classe de antidepressivos. De 2005 a 2009, as vendas de antidepressivos aumentaram 44,8% – de R$647,7 milhões para R$976,9 milhões, respectivamente. b Quanto ao cloridrato de fluoxetina, em 2009, estimou-se, no Brasil, uma dose diária definida (DDD) de 2,62 mg por 1.000 habitantes/dia, sendo Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Paraná e Goiás b os cinco maiores consumidores per capita.

FARMACOTERAPIA

De fato, o diagnóstico e a manutenção da farmacoterapia em idosos vêm sendo cada vez mais prevalentes. O número de prescrições de fluoxetina cresce a cada ano para essa população, mesmo entre idosos longevos.10 Além disso, a maior prevalência de uso acontece entre idosos com características comuns àqueles que apresentam abuso de benzodiazepínicos, i.e., mulheres que relatam queixas de ansiedade, solitárias, sem suporte familiar ou social. Como já verificado para os benzodiazepínicos, a pressão da indústria farmacêutica associada ao baixo custo dos medicamentos, ao reforço positivo conferido por usuários crônicos, à má indicação e à falta de preparação acadêmica dos profissionais que realizam a interface com o paciente fortalecem o excesso de prescrições e dispensação.12

Esse é o contexto no qual se está incorporando “mais um medicamento na polifarmácia do idoso”.7 As principais indicações para o tratamento com uso de ISRS em pacientes idosos devem ser revistas, assim como ocorreu com o uso de benzodiazepínicos.12 A discussão atual focaliza quem prescreve, como prescreve, sob qual justificativa e como se dispensa. Além disso, mesmo em países desenvolvidos, sabe-se que o tipo de tratamento para a depressão na população idosa dependerá de forma significativa de fatores socioeconômicos e as condições oferecidas pelos sistemas de saúde são obsoletas.6

Clínicos gerais declaram ser desnecessário pacientes idosos buscarem atendimento especializado em saúde mental, pois reportam confiabilidade em seus diagnósticos e na farmacoterapia, prescrevendo eles mesmos a maioria dos psicotrópicos. Ou seja, com a difusão de novos tratamentos, cada vez mais seguros, aumenta-se expressivamente o número de diagnósticos de depressão em idosos, os quais, nem sempre (ou quase nunca), são avaliados sob a ótica dos critérios diagnósticos geriátricos, levando ao tratamento com ISRS outros transtornos mentais que não apenas o transtorno depressivo.6

Nesse contexto, não apenas os médicos devem ser responsabilizados pelo aumento de prevalência do consumo desses medicamentos. Farmacêuticos têm papel essencial na interface com essa parcela da população, pois são os responsáveis pela dispensação desses fármacos. A polifarmácia é complexa e envolve toda a cadeia do medicamento – produção, regulação, sistemas de saúde e dispensação.5 Nesse último quesito, a maior parte dos farmacêuticos brasileiros que atuam como responsáveis técnicos em drogarias ou na atenção primária não entende seu papel como profissionais de saúde. À exceção daqueles especialistas em farmácia clínica e atuantes em geriatria, a atenção farmacêutica para pacientes idosos é precária. Ademais, a capacitação desses profissionais para entendimento da transição demográfica e da importância da observação e notificação quanto ao uso excessivo ou aumento de prescrições está presente em poucos currículos de formação.

SERVIÇOS, POLÍTICAS E PROMOÇÃO DA SAÚDE

Apesar dos Centros de Apoio Psicossocial (CAPS) terem sido criados com o intuito de organizar a rede municipal de atenção às pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, a assistência ao idoso nessa rede é incompleta. Sem contar, obviamente, com a iniquidade no acesso a esses serviços nas esferas de atenção. Como aponta a recomendação da Organização Mundial da Saúde acerca da incorporação dos determinantes em saúde para organização de sistemas de saúde eficazes, c é necessário inovar os serviços de saúde mental para essa população.

De fato, as diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa d incluem a prevenção, recuperação e reabilitação daqueles idosos portadores de doenças, visando ao envelhecimento livre de incapacidades. e Porém, o planejamento assistencial efetivo exige diagnóstico sob julgamento clínico adequado, possível apenas por parte de médicos geriatras e profissionais de saúde com capacidade resolutiva no atendimento da multidisciplinariedade de patologias em idosos16 (e não apenas em sua medicalização).

Indivíduos com condições crônicas são mais propensos a desenvolver sintomas depressivos e menos capazes de controlar diversos aspectos de suas vidas, o que reflete diretamente na percepção subjetiva, na avaliação das situações e no enfrentamento de fatores estressantes.15 Assim, é necessário minimizar os fatores socioculturais que interferem de forma negativa na qualidade de vida dessa população, de forma a contribuir com a promoção da saúde. Isso, certamente, não poderá ser controlado simplesmente com o uso de ISRS, benzodiazepínicos ou outros quaisquer medicamentos de ação central, uma vez que requer de nossa sociedade a incorporação dos idosos em sua plenitude.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Essa gama de fatores biopsicossociais relacionados ao transtorno depressivo no idoso requer das políticas públicas e consequentemente dos serviços de saúde, em todas as suas esferas de complexidade, entendimento que contemple a multidisciplinariedade da doença,3 não só para diminuição dos estigmas causados pela depressão, mas também para a melhoria da qualidade de vida no envelhecimento e para eficácia e efetividade dos tratamentos custeados.2 Nos Estados Unidos, a cada ano, aproximadamente 10,0% dos pacientes idosos que sofrem de quadros depressivos tentam cometer suicídio.13 No Brasil, análise exploratória entre os anos de 2005 e 2007 dos municípios brasileiros que registraram óbitos por suicídio em pessoas com cerca de 60 anos indicou que estas estavam positivamente associadas aos transtornos de humor.14 Considerando esse contexto, é necessário conhecer as inúmeras ramificações da depressão na população idosa para o tratamento adequado, não apenas partindo da medicalização.

O uso abusivo dos ISRS na população idosa reflete o despreparo de toda a assistência necessária para o tratamento da depressão nesses pacientes. Além disso, o desvio na utilização desses medicamentos para outras finalidades, que não para sua principal indicação, torna o cloridrato de fluoxetina uma “muleta” para a cura de males causados pelas adversidades psicossociais, falta de suporte social e de acesso a serviços de saúde adequados para o tratamento desse transtorno. Dessa forma, é condição sine qua non prepararmo-nos para a inversão de nossas pirâmides etárias, o que parece não estar acontecendo atualmente.

Gabriel Amorim
Farmacêutico

Referência:
WAGNER, Gabriela Arantes. Tratamento de depressão no idoso além do cloridrato de fluoxetina. Rev. Saúde Pública,  São Paulo ,  v. 49,  20,    2015 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102015000100501&lng=en&nrm=iso>. access on  16  July  2020.  Epub Mar 31, 2015.

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